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| Fonte: http://docway.co/reembolso-no-atendimento-medico/ |
Alguns contratos de plano de saúde permitem que o consumidor
escolha o prestador de serviços de sua preferência e, depois de atendido, solicite
o reembolso das despesas médicas.
Se o seu plano de saúde admite o reembolso, em vez de
recorrer à rede credenciada, você pode optar por um médico de confiança ou por um
conceituado laboratório. Mas, atenção, o
livre acesso a médicos, hospitais e laboratórios não vinculados à operadora do
plano de saúde é exceção e exige previsão contratual. Se o contrato não prevê o
reembolso de despesas médicas, em princípio, o consumidor deve recorrer a médicos,
clínicas, laboratórios e hospitais credenciados.
Entretanto, se o atendimento for feito em caráter de
urgência ou emergência e o beneficiário não tiver tempo ou condições de chegar
ao serviço credenciado, nestes casos, o plano de saúde tem que pagar as despesas,
mesmo que o contrato não admita o reembolso. Porém, fique atento ao seguinte: o
plano só reembolsa aqueles procedimentos que ele tem obrigação cobrir. Por
exemplo: se o seu plano é apenas ambulatorial, é evidente que ele não reembolsa
diárias de internação.
A regra, portanto, é a seguinte: o plano de saúde só
reembolsa quando o contrato prevê o reembolso de despesas médicas. Exceto nas
urgências e emergências, em que o consumidor deve ser reembolsado quando não consegue
chegar ao hospital ou serviços de saúde credenciados.
Mas esta regra tem uma exceção: a negativa de cobertura! Assim,
se o plano de saúde se recusa, indevidamente, a custear um procedimento de
cobertura obrigatória e, por conta disso, o consumidor busca o atendimento de
um prestador de sua escolha, pagando com recursos próprios, neste caso
específico, o plano é obrigado a reembolsar integralmente a despesa, ainda que
o contrato não admita o reembolso e mesmo que o caso não seja de urgência ou
emergência.
- Urgência: acidente pessoal ou complicação no processo gestacional.
- Emergência: risco imediato de morte ou de lesão irreparável.
Paulo J. Benevento
Advogado
paulobenevento@benevento.adv.br
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