Negativa de Cobertura de Procedimentos Médicos

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Sabemos que o diagnóstico de uma doença grave provoca no paciente angústia e sofrimento.  Fala-se, contudo, muito pouco a respeito do que acontece com a família da pessoa enferma: sobre os processos por que passam os filhos, os pais e o companheiro ou a companheira do paciente.

É certo, porém, que, quando um membro da família recebe um diagnóstico difícil, todo o grupo familiar padece e não é raro que os entes queridos enfrentem severos processos de sofrimento. 

É bastante comum também que esta situação de fragilidade seja agravada por dificuldades financeiras que surgem quando o plano de saúde se recusa a autorizar exames e procedimentos médicos.

As injustas negativas de cobertura não comprometem apenas o tratamento do paciente, mas também a saúde emocional da família, porque a falta de dinheiro e a sensação de impotência acabam agravando o drama familiar e são fontes recorrentes de endividamento, ansiedade e depressão. 

É realmente frustrante receber a recusa de cobertura de um medicamento, exame ou procedimento que foi indicado pelo médico, principalmente, quando o paciente é acometido por uma doença grave e o procedimento é urgente. A negativa de cobertura é, seguramente, a maior causa de descontentamento dos consumidores de planos de saúde.

Embora a lei não obrigue os planos de saúde a custear todos os exames, procedimentos e medicamentos, a negativa de cobertura só é admitida em casos muito específicos e, por isso, é preciso que o paciente e seus familiares tenham alguns conhecimentos a respeito.

A justificativa mais comum para a negativa de cobertura é a falta de previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Contudo, é importante saber que a prerrogativa de definir a linha terapêutica adequada e eficiente é do médico do paciente e não a ANS. 

Portanto, embora a ANS divulgue um rol de procedimentos de cobertura obrigatória, isso não significa que os planos de saúde estejam autorizados a negar cobertura a outros procedimentos necessários e compatíveis com a linha terapêutica eleita pelo médico do paciente. Aliás, o Poder Judiciário entende que o rol da ANS é apenas uma referência básica de cobertura, que não substitui nem desautoriza o médico do paciente.

A esse respeito, o Tribunal de Justiça de Saúde de São Paulo editou a seguinte súmula:  

Súmula TJ/SP nº 102:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

É imprescindível que a família do paciente se aproprie de informações como essa, para que as condutas ilegais dos planos de saúde não comprometam o tratamento do paciente e também para que a família mantenha a capacidade de honrar seus compromissos financeiros.

Bem informados, o paciente e sua família adquirem o poder de transformar situações geradoras de estresse em ocasiões propícias para o cuidado e para a superação da doença.

Paulo Benevento
Advogado

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